مقدمه: انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است و اندازه گیری رویدادهای پزشکی جزء اصلی ایمنی بیمار محسوب می شود. تحلیل ریشه ای وقایع یکی از پرکاربردترین ابزارهایی است که محیط را دریافت ایده های افراد تسهیل می نماید و فراتر از درگیر کردن فرد یا اشخاص است. هدف مطالعه ی حاضر تحلیل ریشه ای یک حادثه در یکی از بیمارستان های ایران می باشد.

روش کار: این مطالعه یک پژوهش کیفی است و مهم ترین مراحل آن عبارتند از: شرح حادثه، تشکیل تیم، جمع آوری داده ها با استفاده از روش های مختلف(بارش افکار، مصاحبه، مرور اسناد، تحلیل تغییر، گروه اسمی و نمودار استخوان ماهی) تشخیص علل و عوامل ریشه ای و نهایتا ارائه و پیشنهاد راه حل ها.

یافته ها: هفت عامل اصلی این رویداد فوق عبارتند از: 1. شلوغ و به هم ریخته بودن اتاق درمان، 2. گرفتن مسیر وریدی از بیمار در وضعیت نشسته ،3. پذیرش بیمار اضافه بر تختهای مصوب، 4. فضای محدود اتاق درمان جهت انجام روندها، 5. سپری شدن حداکثر وقت پرستار در مستند سازی و تکمیل اوراق پرونده، 6. تنها گذاشتن  بیمار در اطاق درمان توسط پرستار و 7. تعجیل در آماده نمودن بیمار جهت انتقال به اطاق عمل. آنگاه پیشنهاداتی برای حذف هریک از عوامل ریشه ای ارائه گردید.

نتیجه گیری: تغییر رویکردهای سیستمی، تغییرات سازمانی و استقرار استانداردها در هر سیستم از مهمترین مسائلی پیشگیری از حوادث آینده قلمداد می گردند. تمام مدیران و مسئولان بیمارستان ها رویکرد تحلیل ریشه ای وقایع را در دستور کار مدیریت خطر در سازمان خود قرار دهند. چرا که هر سیستم ممکن است برخی مشکلات زیربنایی داشته باشد که در سیستم های دیگر وجود نداشته باشد.