[صفحه اصلی ]   [Archive] [ English ]  
:: صفحه اصلي :: درباره نشريه :: آخرين شماره :: تمام شماره‌ها :: جستجو :: ثبت نام :: ارسال مقاله :: تماس با ما ::
:: دوره 4، شماره 10 و 11 - ( 5-1395 ) ::
جلد 4 شماره 10 و 11 صفحات 91-99 برگشت به فهرست نسخه ها
تحلیل ریشه ای یک رویداد ناگوار آسیب به بیمار به علت افتادن از تخت متعاقب سنکوپ در یکی از بیمارستان های ایران: گزارش موردی
احمد عامریون، مصطفی شهابی نژاد ، محمدرضا سلطانی زرندی
دانشجوی کارشناسی ارشد گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده ی بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله
چکیده:   (201 مشاهده)

مقدمه: انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است و اندازه گیری رویدادهای پزشکی جزء اصلی ایمنی بیمار محسوب می شود. تحلیل ریشه ای وقایع یکی از پرکاربردترین ابزارهایی است که محیط را دریافت ایده های افراد تسهیل می نماید و فراتر از درگیر کردن فرد یا اشخاص است. هدف مطالعه ی حاضر تحلیل ریشه ای یک حادثه در یکی از بیمارستان های ایران می باشد.

روش کار: این مطالعه یک پژوهش کیفی است و مهم ترین مراحل آن عبارتند از: شرح حادثه، تشکیل تیم، جمع آوری داده ها با استفاده از روش های مختلف(بارش افکار، مصاحبه، مرور اسناد، تحلیل تغییر، گروه اسمی و نمودار استخوان ماهی) تشخیص علل و عوامل ریشه ای و نهایتا ارائه و پیشنهاد راه حل ها.

یافته ها: هفت عامل اصلی این رویداد فوق عبارتند از: 1. شلوغ و به هم ریخته بودن اتاق درمان، 2. گرفتن مسیر وریدی از بیمار در وضعیت نشسته ،3. پذیرش بیمار اضافه بر تختهای مصوب، 4. فضای محدود اتاق درمان جهت انجام روندها، 5. سپری شدن حداکثر وقت پرستار در مستند سازی و تکمیل اوراق پرونده، 6. تنها گذاشتن  بیمار در اطاق درمان توسط پرستار و 7. تعجیل در آماده نمودن بیمار جهت انتقال به اطاق عمل. آنگاه پیشنهاداتی برای حذف هریک از عوامل ریشه ای ارائه گردید.

نتیجه گیری: تغییر رویکردهای سیستمی، تغییرات سازمانی و استقرار استانداردها در هر سیستم از مهمترین مسائلی پیشگیری از حوادث آینده قلمداد می گردند. تمام مدیران و مسئولان بیمارستان ها رویکرد تحلیل ریشه ای وقایع را در دستور کار مدیریت خطر در سازمان خود قرار دهند. چرا که هر سیستم ممکن است برخی مشکلات زیربنایی داشته باشد که در سیستم های دیگر وجود نداشته باشد.

واژه‌های کلیدی: تحلیل ریشه ای وقایع، گزارش موردی، رویداد ناگوار، ایمنی بیمار
متن کامل [PDF 458 kb]   (90 دریافت)    
نوع مطالعه: مروری | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: ۱۳۹۶/۴/۳ | پذیرش: ۱۳۹۶/۴/۳ | انتشار: ۱۳۹۶/۴/۳
ارسال نظر درباره این مقاله
نام کاربری یا پست الکترونیک شما:

کد امنیتی را در کادر بنویسید >



XML   English Abstract   Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

The bed following syncope in a hospital in Iran: A Case Report. 3. 2016; 4 (10 and 11) :91-99
URL: http://npwjm.ajaums.ac.ir/article-1-364-fa.html
عامریون احمد، شهابی نژاد مصطفی، سلطانی زرندی محمدرضا. تحلیل ریشه ای یک رویداد ناگوار آسیب به بیمار به علت افتادن از تخت متعاقب سنکوپ در یکی از بیمارستان های ایران: گزارش موردی. 1. 1395; 4 (10 و 11) :91-99

URL: http://npwjm.ajaums.ac.ir/article-1-364-fa.html

دوره 4، شماره 10 و 11 - ( 5-1395 ) برگشت به فهرست نسخه ها
پرستار و پزشک در رزم Nurse and Physician Within War
قابل توجه پژوهشگران و نویسندگان محترم مقالات بر اساس آخرین مصوبه شورای سردبیران فصلنامه پرستار و پزشک در رزم تا اطلاع ثانوی از پذیرش مقالات زیر خودداری می شود: 1. مقالاتی که اطلاعات آنها با استفاده از پرسشنامه جمع آوری شده باشد. 2. نامه به سردبیر (بجز در مواردی که نقد سازنده از مقالات چاپ شده قبلی باشد)
Persian site map - English site map - Created in 0.051 seconds with 790 queries by yektaweb 3465